Рак поджелудочной железы

Loading...


Дата18.10.2020
өлшемі30.45 Kb.
 

Медико-социальное значение заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их распространенностью: 9 -10 на 100 000 . Только опухоли головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БДС), терминальный отдел общего желчного протока) составляют сейчас 2 - 7% всех злокачественных новообразований и 10% опухолей желудочно-кишечного тракта.

Рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и составляет 5 - 8% по отношению ко всем раковым опухолям и 50 - 60% всех случаев рака БДС. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 году составила 11,4 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в возрасте 60 лет. В течение последних 50 лет частота рака ПЖ увеличилась в США среди причин смерти от рака более чем в 3 раза, составляя 15% всех злокачественных опухолей органов пищеварения.

Рак БДС встречается в 0,5 - 1,5% от общего числа всех злокачественных опухолей и около 2% случаев рака пищеварительного тракта. Частота рака БДС среди других злокачественных поражений ГПДЗ составляет 5%.

Рак желчного пузыря (ЖП ) в настоящее время составляет около 4% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта и чаще встречается у женщин (приблизительное соотношение 3:1) старше 60 лет. В 78% случаев рак желчного пузыря по данным J. Weiskopf (1976) сочетается с желчнокаменной болезнью. J.C. Ruckert (1996) сообщает, что в 2% после всех холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного холецистита, при последующем гистологическом исследовании удаленного препарата находят его злокачественное поражение. Сходную статистику приводят и другие авторы, считая, что больные с желтушной формой рака ЖП, которая встречается в 30 - 57%, чаще всего уже не подлежат выполнению радикальной операции. В отличие от рака желчного пузыря опухоли внепеченочных желчных протоков чаще встречаются у мужчин и составляют 8,5 - 14,2% всех больных опухолями ГПДЗ.

Рак двенадцатиперстной кишки относится к сравнительно редким опухолям. Он встречается в 0,05% всех аутопсий, составляя 3% случаев рака пищеварительного тракта. Сходное с другими опухолями органов этой зоны клиническое течение объясняется частой локализацией опухоли вблизи БДС или распространением на него в процессе роста.

В 90% опухоли органов ГПДЗ осложняются обтурацией билиарного тракта с развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию абсцедирования и эндтоксемии, что и определяет, в основном высокий уровень летальности при развитии подобных осложнений у больных с опухолевой механической желтухой - 4,7 - 88%.

Тяжесть состояния больных с МЖ на почве рака ГПЖ может усугубляться в 5 - 30% развитием дуоденальной непроходимости, а также выраженным болевым синдромом, вследствие блокады главного панкреатического протока.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа случаев обтурационной желтухи, связанной с метастатическим поражением лимфоузлов гепатодуоденальной связки, первичными источниками которого чаще всего являются опухоли желудка, толстой кишки и головки поджелудочной железы. Кроме того, в ряде зарубежных публикаций сообщается о таких редких причинах обтурации билиарного тракта, как саркоидоз поджелудочной железы, диффузный злокачественный нейрофиброматоз, метастазы множественной миеломы в головку поджелудочной железы, плоскоклеточного рака легких в лимфоузлы гепатодуоденальной связки и другие.



1.2. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевой

механической желтухи.

Отсутствие специфической клинической симптоматики при опухолях органов ГПДЗ обуславливает, в первую очередь, трудность ранней и надежной диагностики. Современный диагностический алгоритм предполагает рациональное сочетание неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) и методов прямого контрастирования желчных путей, осуществляемого как эндоскопическим, так и чрескожным доступами.



Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным ориентирующим методом инструментальной диагностики при подозрении на механический характер желтухи. Даже незначительная дилатация билиарного тракта, являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет предполагать ее механический характер. В последнее время появились сообщения о высокой разрешающей способности метода при раннем выявлении опухолевого поражения желчных протоков даже при отсутствии их расширения . Большинство авторов отмечают, что точность УЗИ в отношении уровня опухолевого блока находится в пределах 90 -98%, а в отношении конкретной причины колеблется от 73 до 89%. Большую диагностическую ценность приобрело ультразвуковое исследование, выполняемое при ЭГДС и лапароскопии. Также появились сообщения об эффективном использовании интрадуктального УЗИ, осуществляемое эндоскопическим или чрескожным доступом, что позволяет в 67 - 78% установить степень местной распространенности опухоли и дифференцировать метастатический и воспалительный характер поражения регионарных лимфоузлов.

Использование компьютерной томографии (КТ) в комплексе с УЗИ позволяет с большей степенью достоверности (35 - 88%) установить местную распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани и органы. С широким внедрением в клиническую практику спиральной КТ , позволяющей осуществлять трехмерный анализ получаемых данных, ее роль еще больше возрастет.



Ангиографическое исследование (целиакография, возвратная мезентерикопортография) выявляет вовлеченность в опухолевый процесс соответствующих сосудов и является важным методом в оценке резектабельности. Вместе с тем, у 30% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны не удается выполнить радикальную операцию в случаях, оцененных методом ангиографии как резектабельные из-за местного распространения процесса. Следовательно, ангиография должна оцениваться в совокупности с данными других инструментальных методов.

Особое место в диагностике заболеваний органов БПС занимают методы прямого контрастирования желчных путей .



Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) , по мнению M.A. Khan (1996), является «золотым стандартом» для диагностики механического характера желтухи, обнаружения уровня и причины обтурации желчных путей и степени расширения общего желчного протока. Применение метода позволяет определить причину холестаза в 94 - 100% случаев.

Альтернативным методом прямого контрастирования билиарного тракта является холангиография, выполненная путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков - чрескожная гепатохолангиография (ЧГХГ) . Использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без последующей срочной декомпрессии по мнению большинства авторов не всегда целесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (холангит, абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность.

Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997; Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатикографии , позволяющей по своей диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией. При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление положительного опыта при применении магниторезонансной панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике опухолевого поражения органов ГПДЗ.

1.3. Современные тенденции хирургического лечения

больных с опухолевой механической желтухой.

Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает решение следующих проблем:

· Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой механической желтухой;

· Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;

· Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных вмешательств;

· Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после выполнении паллиативных вмешательств на высоте желтухитребуют улучшения непосредственных результатов, в частности, путем осуществления предварительной декомпрессии билиарного тракта, что по мнению ряда авторов позволяет снизить число неблагоприятных исходов и ранних послеоперационных осложнений;



1.4. Возможности хирургического лечения при опухолевой

обтурации проксимального отдела общего печеночного протока.

Хирургическое лечение опухолевой желтухи, вызванной поражением проксимального отдела общего печеночного протока представляет еще большую проблему, чем лечение опухолей дистальной локализации. Если при раке ГПЖ и периампулярной зоны наложение билиодигестивного анастомоза и эндопротезирование (эндоскопического и чрескожного) рассматриваются рядом хирургов как практически альтернативные методы паллиативного лечения и их выбор зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии опухолевого процесса, наличием других осложнений, предполагаемой продолжительностью жизни и т. д., то выполнение «открытой» желчеотводящей операции при локализации опухолевого поражения в воротах печени достаточно проблематично. Так C.M.Guthrie (1994) предлагает накладывать паллиативный анастомоз между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки, изолированной по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у больных с I типом опухолевого блока по H.Bismuth по различным причинам не подвергнутых «закрытым» вмешательствам. Такого типа БДА предпочтительнее наружного дренирования, так как, по мнению автора, обеспечивает более высокое качество жизни. A.Chaudhary (1997) использует segment III cholangiojejunostomy как одномоментное паллиативное вмешательство у больных раком желчного пузыря, осложненного желтухой и холангитом, позволяющее купировать эти осложнения у 78% пациентов при наблюдении за больными на протяжении 6 недель. Однако, как справедливо замечает E.C.S. Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лечении опухолей проксимальной локализации минимальна. Подобного вида операция может быть выполнена в случаях, когда во время лапаротомии, выясняется, что опухоль нерезектабельна и только у больных не подвергнутых предварительной декомпрессии. Так как, по мнению автора, выполнение segment III cholangiojejunostomy при спавшихся протоках по сложности сравнимо с радикальной операцией; в таких ситуациях предпочтительнее сохранять ранее установленный чрескожный чреспеченочный дренаж в качестве эндопротеза.



Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):


Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т– опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т– опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т– опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т– опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).




N – региональные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N– метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N– метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.



Диагностические критерии


Жалобы и анамнез

В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

1. Первичные или местные - обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
2. Вторичные - обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.
3. Симптомы обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
4. Общие - вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены не резко, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача.




Первичные симптомы - патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной - выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений - лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.




Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и регидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. Прежде всего, это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами.
 

Наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке. При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью, у ряда больных возникают частые до 15 раз в день, мучительные позывы на дефекацию - тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями и то в небольшом количестве.

 

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы, наряду с вышеуказанными появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.


 

Общие симптомы - нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

.  

Цели лечения: удаление опухоли прямой кишки или уменьшение опухолевой массы.


Тактика лечения


Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Т0

1. Операция:


- полипэктомия;
- резекция прямой кишки;
- трансанальное иссечение опухоли.
2. Наблюдение.


Т1-2
1. Операция:

- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.


2. Наблюдение.


Т3-4

1. Предоперационная лучевая терапия.


2. Операция:

- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.


3. Послеоперационная лучевая терапия.

4. Адъювантная химиотерапия (Т1-4N+).

5. Наблюдение.


Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.


Медикаментозное лечение


Химиотерапия

Патогенетическая тактика:

1. Проведение 6 курсов адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.

2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).

3. Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).

Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе.




Химиотерапия. Неоадъювантная химиолучевая терапия:

1. Фторурацил + лучевая терапия:

- фторурацил 1000 мг/м2/дн., в/в, длительная инфузия, на с 1-го по 5-й дни;

- повторение инфузии фторурацил на 1 и 5 неделе;

- лучевая терапия РОД 1,8 Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4 Гр).

В последующем операция и адъювантная химиотерапия с фторурацилом 500 мг/м2 в/в, в течение 5 дней, каждые 28 дней до общих 4-х курсов химиотерапии.


2. Капецитабин + лучевая терапия: капецитабин 825 мг/м2, внутрь, дважды в день, ежедневно, на протяжении курса лучевой терапии или 900-1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 5-й дни каждой недели лучевой терапии. Лучевая терапия РОД 1,8 Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4 Гр).


В последующем операция и адъювантная химиотерапия со фторурацилом или фторурацил/кальция (натрия) фолинат до общих 4-х курсов химиотерапии.




Адъювантная химиотерапия:

1. Режим клиники Мейо:

- кальция фолинат* 20 мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом;

- фторурацила 425 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни.

Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.

2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):

- кальция фолинат* 500 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;

- фторурацила 500 мг/м2, в/в, еженедельно, 6 недель.

Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.

3. De Gramont (упрощенный):

- кальция фолинат* 400 мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;

- фторурацила 400 мг/м2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000 мг/м2 в/в.

Повторять курс каждые 2 недели.

Тесты
~ Больная Д, 64 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, потеря в весе, запоры, примесь крови в кале.

Объективно: больная пониженного питания, над ключицей слева пальпируются увеличенные лимфатические узлы, живот увеличен в объеме, вдоль фланков перкуторно притупление звука, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, бугристая. Предварительный диагноз:

|   цирроз печени

|   лимфосаркома

|   лимфогранулематоз



|   рак толстой кишки

|   сердечно-сосудистая недостаточность

~ Больной Е., 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли внизу живота, запоры, примесь крови в кале. Болеет 1,5 года, лечил геморрой. С подозрением на дизентерию был госпитализирован в инфекционное отделение. Объективно:  при ректороманоскопии обнаружена опухоль прямой кишки в диаметре 6х4 см, неподвижная, плотно эластического консистенции, не ровными краями.

Тактика врача:



|  биопсия опухоли

|  фиброколоноскопия

|  ирригоскопия

|  УЗИ печени

|  компьютерная томография

~Больной Ж.., 66 лет, поступил в клинику с жалобами на примесь крови в кале. Объективно: при исследовании прямой кишки пальцем на правой стенке определяется кратерообразный инфильтрат до 4 см диаметром, с возвышающимися краями, подвижный, бугрыстым поверхностям, плотной консистенции.  Диагноз:



|  рак прямой кишки

|  парапроктит

|  неспецифический язвенный колит

|  сифилис

|  геморрой

~ Больной Л., 69 лет, обратился к врачу с жалобами на периодическую примесь крови в кале. Объективно: при осмотре промежности патологии не обнаружено, при натуживании больного из ануса выпадает ворсинчатое образование до 1х 1,5 см в диаметре на узкой ножке. Предварительный диагноз:

|  полип прямой кишки

|  геморрой

|  рак прямой кишки

|  гипертрофированный анальный сосочек

|  выпадение прямой кишки

~ Больной М., 70 лет, обследовался в поликлинике: при ректороманоскопии в прямой кишке обнаружено 3 полипа до 1,5 см диаметром на широких основаниях. Наиболее правильная тактика врача:

|  биопсия полипов

|  динамическое наблюдение

|  ирригоскопия



|  фиброколоноскопия

|  электрокоагуляция полипов

~ К больной 70 лет, приглашен на дом участковый терапевт. Жалобы на слабость, быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, тошноту, рвоту с примесью кала, вздутие живота. Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Объективно: живот вздут, печень на 4 см ниже края правой реберной дуги, плотно- бугристый, болезненный при пальпации. Тактика врача:

|  срочно назначить УЗИ

|  срочно назначить Ro брюшной полости

|  срочно назначить ирригоскопию

|  срочно назначить КТ брюшной полости

|  срочно назначить фиброколоноскопию

~ Больной 60 лет. Жалобы  на слабость, отсутствие аппетита, наличие запоров, примеси крови, слизи в кале. Объективно:  при пальпации брюшной полости в области прямой кишки на расстоянии 6 см от кожно-анальной складки определяется образование. При ректоромоноскопии определяется до 5х3  см образование  плотной консистенции с изъязвлением, занимающее более полуокружности кишки. Выявлено наличие единичных л/узлов в паховых областях до 1,5х1,5см, 1х1см, 0,8 х0,6см в диаметре, плотноэластической косистенции. Диагноз:



|  рак прямой кишки

|  полип прямой кишки

|  сифилис

|  саркома

|  туберкулез

~ Больной 66 лет обратился к проктологу с жалобами на вздутие живота, примесь темной крови в кале, общую слабость. Считает себя больным на протяжении 3-х месяцев, когда появились вышеизложенные жалобы. Объективно: при фиброколоноскопии на расстоянии 16 см от кожно-анальной складки наблюдается полная обтурация просвета кишки опухолью. Произведена биопсия. Гистологически – элементы высокодифференцированной аденокарциномы.

… кишки локализуется патологический процесс:

|   ректосигмоидный отдел прямой кишки

|   нисходящая ободочная кишка

|   сигмовидная кишка



|   верхнеампулярный отдел прямой кишки

|   среднеампулярный отдел прямой кишки

Достарыңызбен бөлісу:
Loading...


©melimde.com 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет
рсетілетін ызмет
Жалпы ережелер
ызмет стандарты
дістемелік кешені
бекіту туралы
туралы хабарландыру
біліктілік талаптары
кіміні аппараты
Конкурс туралы
жалпы біліктілік
ойылатын жалпы
мемлекеттік кімшілік
бойынша жиынты
жалпы конкурс
білім беретін
Барлы конкурс
республикасы білім
ызмет регламенті
ткізу туралы
конкурс атысушыларына
біліктілік талаптар
атысушыларына арнал
Республикасы кіметіні
идаларын бекіту
облысы кімдігіні
рсетілетін ызметтер
мемлекеттік ызмет
дістемелік сыныстар
Конкурс ткізу
стандарттарын бекіту
мемлекеттік мекемесі
Мектепке дейінгі
дебиеті маманды
дістемелік материалдар
білім беруді
жалпы білім
ауданы кіміні
конкурс туралы
мектепке дейінгі
рметті студент
облысы бойынша
мерзімді жоспар
мыссыз азаматтар
Мемлекеттік кірістер
Конкурс жариялайды
дарламасыны титулды
дістемелік кешен
ызметтер стандарттарын
разрядты спортшы
мелетке толма
директоры бдиев

Loading...