Министерство здравоохранения республики казахстан


СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ



бет17/41
Дата21.09.2021
өлшемі0.55 Mb.
түріУчебное пособие
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   41
    Бұл бет үшін навигация:
  • N.B.!
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ
Консервативное лечение тромбозов вен сетчатки

Принципы консервативного лечения [6,7,13,14, 15]



  • Для растворения тромба, закрывающего просвет вены, используют тромболитические препараты.

  • Для профилактики ретромбоза - различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие тромбин - ключевой фермент свертывания.

  • При наличии показаний данная терапия должна сочетаться с лечением заболеваний, способствующих развитию тромбоза.

  • Лечение должно подбираться индивидуально в каждом отдельном клиническом случае и согласовываться с терапевтом, а при необходимости - и с гематологом.

Тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания.

  • Примерно через семь дней происходит организация тромба. Он уплотняется за счет появления коллагена. При этом использование тромболитиков не даст нужного эффекта.

  • Активированный плазминоген превращается в плазмин, который, в свою очередь, воздействует на фибрин, вызывая его лизис.

  • К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу её производные – стрептодеказу и целиазу.

  • При местном использовании этих лекарств могут наблюдаться местные, и общие аллергические реакции, что значительно ограничивает их применение.

  • При достаточном содержании в крови естественных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного) в качестве тромболитика можно использовать плазминоген, получаемый из донорской крови.

  • Имеются схемы лечения, предполагающие совместное использование плазминогена и его непрямого активатора - стрептодеказы. Данный способ лечения уместен при недостатке естественных активаторов.

Прямые активаторы плазминогена

  • В настоящее время используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена (актилизе), урокиназа и проурокиназа (гемаза). Способы введения и дозы прямых активаторов плазминогена предствлены в табл.2.

    Таблица 2.

    Способы введения и дозы прямых активаторов плазминогена




    Препараты

    Способы введения и дозы

    Субконъюнк-

    тивально


    Ретробульбарно

    (парабульбарно)



    Интравит-реально

    Тканевой активатор плазминогена

    (Актилизе)



    25 мкг

    до 10 инъекций



    -

    50 мкг однократно

    Рекомбинантная проурокиназа

    (Гемаза)


    5000 ME

    до 10 инъекций



    5000 ME

    до 10 инъекций



    500 ME однократно

    Стрептодеказа

    -

    30 000 – 45 000 ЕД с интервалом в 5 дней курс лечения от 2 до 10 нед.

    -

    Целиаза

    -

    25 000 – 50 000 ЕД

    с интервалом в 3 дня

    до 4- 5 инъекций


    -

    Плазминоген

    -

    1000 - 2000 ЕД

    2 раза в сутки до 4- 5 введений



    -

  • Преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза.

  • Они активизируют процесс фибринолиза только на поверхности сгустка.

  • При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них - интравитреально.

N.B.! Такие способы введения является наиболее эффективными и безопасными!

N.B.! В настоящее время еще нет официального разрешения для использования актилизе в офтальмологической практике.

Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов, указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Антиагреганты



Группа

препаратов



Торговое

название


Дозы и способы применения

Ингибиторы

циклооксигеназы (СОХ-1)



- аспирин;

- тромбо АСС



75-150 мг в сут, внутрь, после еды - 3-6 мес. и более; 50 мг - 2 раза в день или 100 мг 1 раз в день 3-6 мес. и более

Блокаторы рецепторов тромбоцитов

ГП ll b/llla



Тиенопиридины - тиклопидин (тиклид);

- клопидогрель (плавике)



250 мг 2 раза в сут внутрь 3-4 мес.;

75-100 мг в сут 3-4 мес. и более



Антагонисты

рецепторов

ll b/lll a


- абсиксимаб (Reo Pro)

Болюсное введение в дозе 0,25 мг/кг и последующая инфузия

по 10 мкг/кг в течение 12 часов (используется при лечении острых тромбозов в сочетании с тромболи-тиками)



Препараты

комплексного действия:

Эндотелио-

Протекторы



Пентоксифиллин (трентал);

Сулодексид

(Вессеп дуэФ)


50-200 мг в день внутривенно; капельно 5 инфузий через день;

внутрь - 300-600 мг в сути (2 месяца);

ретробульбарно 0,5 мл (10 мг) в сочетании с кортикостероида-ми 5 инъекций через день(не назначать при отеке сетчатки!). Внутримышечно 600 ЛПЛ ЕД от 10 до 15 инъекций ежедневно, затем - внутрь по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в день в течение 30-70 дней.

Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки, указаны в табл. 4




Таблица 4.

Антиоксиданты




Препарат

Способ применения

Дозы

Эмоксипин

Ретробульбарно 1 раз в сут в течение 10-15 дней; Субконъюнктивально 1 раз в сут ежедневно или через день до 15 дней

0,5 мл 0,2-0,5 мл

Токоферол

Внутрь 1-2 раза в день в течение 1-1,5 мес.

100-200 мг

Цитофлавин

Внутривенно капельно, через день, до 10 инфузий

10 мл на 5% растворе глюкозы

Милдронат

Ретробульбарно до 10 инъекций Субконъюнктивально до 10 инъекций. Внутривенно до 5 инъекций (через день)

0,5 мл 0,5 мл 500 мг

Все перечисленные выше тромболитики противопоказаны:

  • при геморрагических диатезах;

  • при свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эррозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;

  • при тяжёлых заболеваниях печени и почек;

  • при геморрагическом инсульте в анамнезе;

  • при активном туберкулезе легких;

  • при лучевой болезни;

  • при фибриногенопении;

  • при высоком артериальном давлении;

  • при свежих травмах;

  • при индивидуальной непереносимости.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) - это гликозоаминогликан высокой степени очистки.



  • Является эндотелиопротектором, антиагрегантом, стимулятором выработки эндогенного ТАП одновременно.

  • Эндотелиопротективное действие препарата связано с восстановлением структурной и функ-циональной целостности клеток эндотелия сосудов.

  • Механизм антитромботического действия сулодексида связан с подавлением активированного фактора X, усилением синтеза и секреции простациклина, снижением концентрации фибриногена в плазме крови.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид).



  • Нормализует реологические свойства крови путём снижения уровня триглицеридов и уменьшения вязкости крови.

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) следует применять:

  • для лечения тромбоза вен сетчатки (ишемического, неишемического) в острый период;

  • для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации курсами два раза в год.

Пентоксифиллин (агапурин, трентал) - препарат комбинированного действия, используемый в комплексном лечении тромбоза вен сетчатки.

Этот препарат: тормозит агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, повышает их эластичность;

  • усиливает фибринолиз;

  • уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведет к снижению вязкости крови;

  • улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом;

  • оказывает слабый миотропный вазодилатирующий эффект.

Пентоксифиллин используется в лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботический ретинопатиии только при отсутствии выраженного ретинального отёка.

Три поколения препаратов - антиагрегантов



  • Антиагреганты первого поколения:

  • ацетилсалициловая кислота;

  • аспирин, тромбоАСС, аспирин-кардио;

  • нестероидные противовоспалительные средства(НПВС).

  • Антиагреганты второго поколения:

  • клопидогрель (плавике);

  • тиклопидин (тиклид).

  • Антиагреганты третьего поколения:

абсиксимаб.

Его совместное использование с ТАП в 62,5-82% случаев восстановливает проходимость коронарных артерий при остром инфаркте миокарда. Такая комбинация уместна и при лечении тромбоза вен сетчатки



  • Вопрос использования в терапии тромбоза вен сетчатки прямых антикоагулянтов является спорным,в связи с высоким риском геморрагических осложнений, при их возможной передозировке.

  • В настоящее время создан рекомбинантный гирудин - дезирудин, однако опыта его использования в офтальмологии нет.

  • Включение гирудотерапии в комплексное лечение позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта, особенно при наличии у больного повышенной вязкости крови, связанной с полицитемией.

  • Использование тромболитиков и антикоагулянтов, несмотря на тщательный лабораторный контроль, нередко сопровождаются тяжёлым геморрагическим диатезом, особенно опасным у лиц пожилого возраста, с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов мозга и при желудочно-кишечном кровотечении.

  • При антитромботической терапии необходим тщательный лабораторный и клинический контроль.

  • К числу клинических тестов относится исследование мочевого осадка на эритроцитурию (2 раза в неделю) и кала на скрытую кровь.

  • Антитромботическая терапия может проводиться только при наличии арсенала гемостатических средств.

  • При передозировке антитромботических препаратов наиболее эффективны ингибиторы фибринолиза: e-аминокапроновая, парааминобензойная и аминометанциклогексановая кислоты.

  • Известные антидоты гепарина – протаминсульфат и полибрен - довольно быстро нейтрализуют антикоагулянтное действие гепарина.

  • Наилучшим средством восстановления уровня прокоагулянтов в крови является введение конакиона (витамина К1).

  • Хорошим проагрегантным свойством обладают дицинон (циклонамин, этамзилат) и ингибиторы фибринолиза.

Гемодилюция - это метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозамещающими растворами. Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня гематокрита до 30—35%.

  • Наиболее безопасным, простым в использовании и эффективным способом гемодилюции является внутривенное капельное введение 200-400 мл реополиглюкина или другого низкомолекулярного плазмозаменителя.

  • Наилучший результат наблюдается при лечении тромбоза, давностью не более двух недель.

  • Отмечается улучшение микроциркуляции в ишемизированной зоне сетчатки.

  • Эффект связан с устранением стаза в капиллярах, снижением вязкости крови, плазмы, концентрации факторов свертывания, агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

  • Введение декстрана приводит к повышению коллоидно-осмотического и снижению гидростатического давления. Это способствует резорбции ретинального отека.

  • Противопоказаниями к гемодилюции являются: дыхательная, почечная, сердечная недостаточности тяжелой степени, указания на перенесённый инфаркт или инсульт, некомпенсированная артериальная гипертензия; заболевания крови, склонность к аллергическим реакциям.

Симптоматическое лечение - глюкокортикоиды

Основным показанием к применению глюкокортикоидов при лечении тромбоза ретинальных вен является наличие отёка сетчатки.

Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводится:


  • ретробульбарно;

  • субконъюнктивально;

  • интравитреально(строго по показантям).

Показаниями для этой процедуры являются длительно существующий макулярный отек и неоваскулярная глаукома.

Гипотензивная терапия



  • При максимальном снижении офтальмотонуса в лечении тромбоза вен сетчатки улучшается капиллярная перфузия.

  • Для достижения этого эффекта в первую неделю после возникновения тромбоза назначают:

  • b-блокаторы в виде глазных капель

  • ингибитор карбоангидразы - диакарб.

  • Диакарб применяют по следующей схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем 3 дня перерыв, и повторный приём в течение 3-х дней.

  • Другая схема лечения: по 1 таблетке через день.

  • Приём препарата не должен превышать 5 таблеток в неделю. Лечение необходимо сочетать с приемом аспаркама или панангина.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   41




©melimde.com 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет
Сабақтың тақырыбы
Сабақтың мақсаты
бойынша жиынтық
жиынтық бағалау
Сабақ тақырыбы
ғылым министрлігі
рсетілетін қызмет
тоқсан бойынша
Жалпы ережелер
қызмет стандарты
бағалауға арналған
бекіту туралы
Сабақ жоспары
Қазақстан республикасы
жиынтық бағалаудың
тоқсанға арналған
жиынтық бағалауға
Әдістемелік кешені
бағалау тапсырмалары
арналған жиынтық
республикасы білім
арналған тапсырмалар
туралы хабарландыру
білім беретін
Қазақстан республикасының
бағалаудың тапсырмалары
мерзімді жоспар
пәнінен тоқсанға
арналған әдістемелік
Қазақстан тарихы
Реферат тақырыбы
Жұмыс бағдарламасы
Қазақ әдебиеті
болып табылады
Мектепке дейінгі
нтізбелік тақырыптық
бағдарламасына сәйкес
біліктілік талаптары
әкімінің аппараты
мамандығына арналған
туралы анықтама
оқыту әдістемесі
қойылатын жалпы
әдістемелік ұсыныстар
Конкурс туралы
жалпы біліктілік
республикасының білім
жалпы білім
мемлекеттік әкімшілік
білім берудің
қазақ тілінде