Предварительный диагноз
На основании жалоб на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа. На основании анамнеза заболевания, из которого следует, что обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли). А также ранее установленного диагноза - атопический дерматит.
На основании данных объективного исследования были обнаружены в области локтевых, коленных суставов и животе участки лихенификации, по периферии которых выражена умеренная гиперемия и пигментация. Можно установить кожный синдром и предположить диагноз - атопический дерматит.
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. Соскоб на яйца гельминтов
4. Эозинофильный катионный белок, IgE
5. биохимический анализ крови
6. ЭКГ
7. Аллергологическое исследование
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови
|
|
|
|
Гемоглобин
|
Ж
М
|
145
|
Эритроциты
|
М
Ж
|
4.8
|
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците
|
29.8
|
Ретикулоциты
|
|
Тромбоциты
|
360
|
Лейкоциты
|
9.1
|
|
Миелоциты
|
|
|
Метамиелоциты
|
|
|
Палочкоядерные
|
6
|
|
Сегментоядерные
|
57
|
|
|
Эозинофилы
|
3
|
Базофилы
|
|
Лимфоциты
|
28
|
Моноциты
|
6
|
Плазматические клетки
|
|
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
|
М
Ж
|
4
|
Заключение: умеренный лейкоцитоз
2. Общий анализ мочи (1.05.2010)
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачность — мутная
Реакция — щелочная
Плотность — 1020
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки — 2-3 в поле зрения
Лейкоциты — 1-2 в поле зрения
Заключение: норма
Биохимический анализ мочи
|
Единицы СИ
|
Единицы, подлежащие замене
|
|
|
рез.
|
* норма
|
|
рез.
|
*норма
|
|
Коэфф.
|
Общий белок
|
80
|
65-85
|
г/л
|
|
6,6—8,7
|
г/100 мл
|
10,000
|
Билирубин общий
|
9.0
|
3.7-17.9
|
мкмоль/л
|
|
< 1,3
|
мг/100 мл
|
17,104
|
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ)
|
0.33
|
0.1-0.67
|
нмоль/
(с*л)
|
|
Ж < 31
М < 41
|
мкмоль
(час*мл)
|
278,00
|
Глюкоза
|
4.1
|
3.3-5.5
|
ммоль/
(с*л)
|
|
60—100
|
мг/
100мл
|
0,0555
|
Серомукоид
|
0.12
|
|
мг/л
|
|
< 0,22
|
мг/100мл
|
10,000
|
Тимоловая проба
|
0.8
|
0-4
|
ед/л
|
|
< 4,0
|
экстинкция
|
|
Заключение: показатели в пределах нормы.
5. Соскоб на яйца гельминтов - отриц.
6. Электрокардиография. Патологических изменений не обнаружено.
7. Аллергологическое исследование
Аллерген Результат
Береза, ольха -
Тимофеевка, мятлик, полевица -
Микст сорных +
подсолнух -
Д. пыль ++++
Библ. пыль +++
Дом. клещ ++
ш.овцы ++
кошки +
собаки +
Гистамин +++
Окончательный диагноз
На основании жалоб на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа.
На основании анамнеза заболевания, из которого следует, что обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли).
А также ранее установленного диагноза атопический дерматит.
На основании данных объективного исследования обнаружены в области локтевых, коленных суставов и животе участки лихенификации, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. А также наличии положительного результата аллергологического исследования ставлю диагноз: атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения.
Дневники наблюдения
Второй день
Ps 75 в мин
АД 120/80
ЧСС 16
t 36.6
|
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Состояние локтевых сгибов без изменений.
Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Физиологические отправления в норме.
|
Третий день
Ps 74 в мин
АД 120/80
ЧСС 16
t 36.8
|
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Состояние локтевых сгибов несколько улучшилось. Сыпь на животе исчезла.
Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Физиологические отправления в норме. Стул 1 раз в сутки, кал оформлен, обычной окраски.
|
План лечения больного
Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, кофе, шоколада, цитрусовых.
Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин
H1-антигистаминные средства
Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия - Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы. Глюкокортикоидные мази.
Физиотерапия — общее УФО.
Гигиенический уход за кожей
Лечение
Rp: Tab Ketotifeni 0,001
D.t.d. in. tab.
S. по 1 табю 2р/д — 1,5 мес
Rp: Ung. «Elocom» 15,0
D.s. 1р/д на пораженные участки кожи
Rp: Tab Clarotadini 0,01
D.t.d. N 10
S по 1 tab. утром
Rp: Tab Cestini 0,01 -D.t.d.N 10
S по 1 tab. 1р/д — 10 дней
Rp: Enterosgeli
D.s. по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды
Rp.: Sol. Natrii nicotinatis 1,7% 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно.
Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Rp.: Tab. Riboflavini 0,005 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Sol. Retinoli palmiati 25 000 ME
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно.
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи
Эпикриз
Больной Алижан Нурсултан (10 лет) находился на обследовании в 5 ДКМБ с диагнозом " атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения ". Диагноз был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.
После проведённого лечения состояние удовлетворительное. Прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления - неблагоприятный.
Рекомендации больному
Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение , солнечные ванны.
Достарыңызбен бөлісу: |
