ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Loading...


Дата19.09.2021
өлшемі35.92 Kb.





КҰЖЖ бойыншаұйым коды________________

Код организации по ОКПО





ҚазақстанРеспубликасы

Денсаулықсақтауминистрлігі

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан




Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы

«23» қарашадағы № 907

бұйрығымен бекітілген

027 / е нысанды



медициналық құжаттама

Ұйымныңатауы

Наименование организации

ТОО Мед-Центр Кентау

Медицинская документация

Форма № 027 / у

Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан

от «23» ноября 2010 года №907

Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА


из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного
1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)

Ергешбай Айкөркем Асылханқызы

2.Туған күні (Дата рождения): 20.05.2015

3.Үйінің мекен-жайы (Домашний адрес): г.Кентау ул: Базарная-19/1

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий: н/о

5. Толық диагнозы (негізгі

ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение):

Осн: Последствия аноксического поражения головного мозга. Спастический тетрапарез. Псевдобульбарный синдром.

6. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):

Жалобы со слов матери: на задержку психо-мотрного развития и речевого развития, голову держит не уверенно, не ползает, не ходит, слабость и ограничение движения в конечностях, не разговаривает, трудности при жевании и глотании.

Из анамнеза:

Со слов матери девочка родилась здоровой, росла и развивалась соответственно возрасту. Жалобы появились 24.10.2016 г. С подъема температуры тела и катаральных явлений. По поводу жалоб амбулаторно получила курс симптоматической терапий. Состояние девочки в динамике без улчшения, на 3-сутки в связи с нарастающей одышкой, сопровождающими хрипами, бледностью кожных покровов, мама обратилась в стационар. Ребенок был экстренно госпитализирован в реанимационное отделение ЦГБ г. Кентау. Получила курс лечения с 28.10.2016 г. по 20.12.2016г. с диагнозом : «Двусторонняя очагово-сливная пневмония, острое тяжелое течение, с обструктивным синдромом. ДН-2 степени. Спонтанный пневмоторакс. Инородное тело дыхательных путей. Реактивный гепатит. Реактивный нефрит. Дисбактериоз кишечника. Тяжелые метаболические нарушения. Смешанный ацидоз ». Находилась 19 дней на ИВЛ, получила курс инфузонной, сосудистой, курс коррекций метаболических нарушений, проведена гемотрансфузия эритроцитарными массами, из дыхательных путей извлечено инородное тело (корочка хлеба). После выписки девочка утратила все приобретенные навыки. Состоит на «Д» учете у невролога, окулиста. Из обследовании МРТ головного мозга от 28.11.2016г. Заключение: Сосудистая энцефалопатия с признаками корковой атрофии, заместительная гидроцефалия.

Формула моторного развития до аноксического поражения: начала голову держать с 2-х месяцев, переворачиваться в 4 мес., сидеть с 6 мес., ползать с 10 мес., стоять и ходить с 1 года, речь в виде отдельных слов с 1 года.

Формула моторного развития после аноксического поражения: начала голову держать не уверенно – через 2 месяца, не переворачивается, не сидит, не ползает, не стоит и не ходит, речь в виде отдельных звуков.



С тех пор регулярно получает стационарное и реабилитационное лечение в городе Туркестан, в «Национальном центре детской реабилитации» г. Астаны, «Я сам центре детской реабилитации» г. Туркестан. Последнее реабилитационное лечение в областном реабилитационном центре «Жансая» с 19.07.2021 по 08.08.2021 г. с диагнозом: Последствия аноксического поражения головного мозга. Спастический тетрапарез. Псевдобульбарный синдром.

Из анамнеза жизни: Ребенок от 2 беременности, от 2-родов. Течение беременности на фоне анемии. Роды в сроке 40-41 недель, путем кесерево- сечения в плановом порядке (крупный плод). Вес при рождении 4600гр. Закричал сразу. К груди приложен с первых суток. Ребенок выписан на 6-сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. Профилактические прививки: получила до заболевания. Перенесенные заболевания : пневмония, Спонтанный пневмоторакс, Дисбактериоз кишечника. Ветрянка. Заболевание родителей нет. Операции: Дренаж по Билау в ноябре 2016г. Гемотрансфузии- переливание эритроцитарных масс. Аллергия на цефазолин-сыпь. Туберкулез и болезнь Боткина родители отрицают.
Status praesens:Общее состояниетяжелой степени по основному заболеванию. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформации грудной клетки нет. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика прослушивается. Печень при пальпации не увеличена, безболезненна. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не контролирует. Стул ежедневный, не контролирует (пользуются памперсом).

Неврологический статус:Сознание сохранено. ОГ -50 см. В контакт вступает не охотно: на осмотр реагирует слабо. Обращенную речь не понимает. Инструкции не выполняет. Внимание не устойчивое, умственное развитие не соответствует возрасту. Речь на уровне отдельных звуков. Обоняние не нарушено. Глазные щели симметричные D=S .Зрение снижено. Зрачки D=S фотореакция живая.Движения глазных яблок: взгляд фиксирует, за предметами следит, периодическое сходящее косоглазие.Лицо симметричное. На звуковые раздражители реагирует слабо. Фонация не нарушена. Язык по средней линии, мягкое небо подвижное, дисфагия. Формула моторного развития: голову удерживает слабо, не переворачивается, опоры на руки нет, не сидит, не ходит, не стоит. При вертикализации опоры на ноги нет.С/Р гиперрефлексияс рук и ног D=S. Клонусов нет. Симптом Бабинского положительный справа. Тонус мышц в конечностях повышен по пирамидному типу, грубее на руках. Сила мышц в конечностях снижена. Чувствительность –гиперестезия.Статика и кординация: пробу Ромберга, пальце носовую, пятоно-коленную пробу не выполняет по основному заболеванию и возрасту. Вегетативные реакции- гипергидроз стоп.Менингеальные знаки отрицательны.
Лечебные и трудовые рекомендации

  1. Наблюдение у невролога, педиатра по месту жительства

  2. Продолжить занятия логопедом

  3. Занятия ЛФК продолжить по отработанной схеме

  4. Ношение ортопедической обуви

  5. Нет противопоказаний лечить зубы во сне с использованием ингаляционного анестетика "Севорон"


Лечащий врач: Худайбергенова Ш.М

Достарыңызбен бөлісу:
Loading...




©melimde.com 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет
Сабақтың тақырыбы
Сабақтың мақсаты
бойынша жиынтық
Сабақ тақырыбы
жиынтық бағалау
ғылым министрлігі
рсетілетін қызмет
Жалпы ережелер
тоқсан бойынша
қызмет стандарты
бекіту туралы
бағалауға арналған
Сабақ жоспары
Әдістемелік кешені
Қазақстан республикасы
тоқсанға арналған
жиынтық бағалаудың
туралы хабарландыру
жиынтық бағалауға
арналған жиынтық
бағалау тапсырмалары
арналған тапсырмалар
білім беретін
республикасы білім
Қазақстан республикасының
бағалаудың тапсырмалары
мерзімді жоспар
Қазақстан тарихы
пәнінен тоқсанға
Жұмыс бағдарламасы
арналған әдістемелік
біліктілік талаптары
әкімінің аппараты
Қазақ әдебиеті
туралы анықтама
Мектепке дейінгі
мамандығына арналған
нтізбелік тақырыптық
қойылатын жалпы
жалпы біліктілік
Конкурс туралы
мемлекеттік әкімшілік
болып табылады
оқыту әдістемесі
жалпы конкурс
Реферат тақырыбы
қатысушыларға қойылатын
Қазақстан облысы
әдістемелік ұсыныстар
әдістемелік кешені
тақырыптық жоспар

Loading...